بهترین موضوعات طبی , تفریعی,معلوماتی در این وب لاگ

The best Weblog,use it until you want

Cholecystitis

(Cholecystitis)

 

 تعریف:

التهاب کسیه صفرا ممکن است حاد،مزمن، یا التهاب حاد اضافه شده بر التهاب مزمن باشد. تقریباً همیشه کوله سستیت در ارتباط باسنگهای صفراوی رخ میدهد. در ایالات متحده کوله سیستیت یکی از شایع ترین دلایل عمل جراحی بطن می باشد. توزیع اپیدمیولوژیک آن کاملاً به موازات توزیع اپیدمیولوژیک سنگ های صفراوی است.

 

نوت:

کوله سستیت حاد ناشی از سنگ، التهاب حادکیسه صفرااست که در 90% از موارد، انسداد گردن کیسه صفرا یا مجرای سیستیک مستعد کنندةآن است.

کوله سستیت حاد، عارضة عمدة سنگ های صفراوی و شایع ترین علت کوله سستیکتومی عاجل می باشد. کوله سستیت حاد بدون ارتباط باسنگ در غیاب سنگ های صفراوی و عموماً در بیماران به شدت بدحال رخ میدهد.

اکثریت موارد کوله سیستیت بدون سنگ های صفراوی در شرایط ذیل رخ می دهند:

  1. وضعیت های پس ازجراحی دراعمال جراحی بزرگ غیرصفراوی
  2.  ضربات شدید (تصادفات و سایل نقلیه، آسیب های جنگی)
  3. سوختگی شدید
  4. نارسایی چند سیستم
  5. Sepsis
  6. تغذیه بیش از حد داخل وریدی طولانی مدت
  7. وضعیت پس از زایمان

 

 

: Pathogenesis

کوله سیستیت حاد مرتبط با سنگ به علت تحریک شیمیایی و التهاب کیسة صفرا مسدود شده به وجود می آید.

با فعالیت فاسفولیپاز مخاطی، لسیتین های مجرایی، به لیزولسیتین که سمی می باشد هایدرولیز میشود.

لایه مخاطی گلایکوپروتینی که به طور طبیعی عامل محافظتی محسوب میشود، مختل شده سبب می شوداین اپیتلیوم مخاطی در معرض مستقیم فعالیت املاح صفراوی قرار گیرد.

پرستاگلاندینهایی که در داخل دیوارة کیسه صفراوی تعبیه شده آزاد شده اند٬ سبب التهاب مخاطی و دیواره ایی می شوند و اختلال حرکت کیسه صفرا رخ میدهد، اتساع و افزایش فشار داخل مجرا، جریان خون مخاطی را مختل می کند. این وقایع در غیاب عفونت باکتریایی رخ می دهد و تنها در اواخر سیر بیماری ممکن است آلودگی باکتریایی ظاهر شود.

تصور میشود کوله سستیت حاد بدون سنگ، در نتیجه اسکیمی ایجاد گردد. شریان سیستیک یک شریان انتهایی است و هیچ جریان خون جانبی ندارد.

 عوامل دخالت کننده در این اختلال، ممکن است شامل موارد ذیل باشند:

  1. دیهایدریشن و تزریق خون متعدد، که منجر به افزایش بار رنگدانه می گردد.
  2. رکود کیسه صفرا،همانطور که ممکن است در موارد تغذیه بیش از حد     Hyper alimentation وتهویه کمکی رخ دهد.    
  3. تجمع میکرو کریستال های کلسترول ،صفرای غلیظ، ومخاط کیسه صفرا که سبب انسداد مجرای سیستیک در غیاب تشکیل آشکار سنگ می شود.
  4. التهاب واذیما در دیواره کیسه صفرا،جریان خون رامختل میکند.
  5. آلودگی باکتریایی و تولید لیزولسیتین ها

 

مورفولوژی:

در کوله سیستیت حاد، کیسه صفرا معمولاً بزرگ و سخت است و ممکن است به رنگ سرخ درخشان یا لکه لکه٬ارغوانی تا سبز تیره و همراه با خونریزی های تحت سیروزی باشد.

پوشش سیروزی آن غالباً توسط فیبرین و در موارد شدید، توسط اگزودای واضحاً چرکی، و منعقد شده، لایه لایه میشود.

از نظر مورمولوژی هیچ تفاوت اختصاصی بین کوله سیستیت حاد با یا بدون سنگ وجود ندارد، به غیر از اینکه، از نظر ماکروسکوپی در کوله سیستیت حاد بدون سنگ، سنگی وجود ندارد، در کوله سیستیت حاد همراه با سنگ، معمولاً در ناحیة گردن کیسه صفرا یادر مجرای سیستیک یک سنگ مسدود کننده وجود دارد. علاوه بر یک یا چند سنگ، مجرای کیسة صفرا با صفرای تیره یا کدر که ممکن است حاوی مقادیرزیادی فیبرین و چرک واضع و خونریزی باشد، انباشته می شود.

در صورتی که اگزودای داخل کیسه صفرا تماماً متشکل از چرک خالص باشد، به آن آمپیم کیسه صفرا گفته میشود.

در موارد خفیف، دیوارة کیسه صفرا ضخیم و پرخون میشود. در موارد شدیدتر کیسه صفرا به یک عضو نکروزة سبز تیره تغییر شکل پیدا می کند که به آن کوله سیستیت گانگرینی گویند که همراه با سوراخ شده گی های کوچک تا بزرگ می باشد.

عکس العمل های التهابی از نظر هستالوژی اختصاصی نبوده ونمای معمولی التهاب را دارند که شامل اذیما، ارتشاح لوکوسیتی احتقان وعایی، تشکیل واضع آبسه، یا نکروز گانگرینی است.

 

تظاهرات کلینیکی:

حمله کوله سیستیت حاد با درد پیشرونده درR.U.Q یادرد Epigasterآغاز میشود. غالباً باتب خفیف، بی اشتهایی، افزایش ضربان قلب، تعرق، دلبدی و استفراغ همراه است. قسمت فوقانی بطن در جس دردناک است. اما اتساع دردناک کیسه معمولاً رخ نمی دهد.

در اکثر بیماران یرقان دیده نمی شود٬ وجود Hyperbilirobinemia نشان دهندة انسداد مجرای صفراوی مشترک است.

لکوسایتوز خفیف تا متوسط ممکن است همراه با افزایش خفیف مقادیر Alkaline Phosphatase سیرم دیده شود.

بیماران مبتلابه کوله سیستیت حاد مرتبط با سنگ معمولاً ولی نه همیشه، دوره های قبلی درد صفراوی را تجربه می کنند. کوله سیستیت حاد توام با سنگ ممکن است کاملاً ناگهانی بروز کند و به صورت یک اورژانس جراحی حاد باشد، یا ممکن است با علائمی خفیف تظاهر کند که بدون مداخله طبی برطرف شود. در صورتی که اقدام طبی صورت نگیرد، حمله معمولاً در عرض 10-7 روز و غالباً طی 24 ساعت فروکش می کند. با وجود این، در %25 از بیماران به طور پیشرونده، به شدت علایم افزوده میشود و آنها را نیازمند مداخله فوری عمل جراحی میکند. در مریضانی که بهبود می یابند عود مرض شایع است.

 

 

 

 

علائم بالینی کوله سیستیت حاد بدون سنگ معمولاً بی سروصدا هستند، زیرا اختلالات زمینه ای که سبب بروز حمله می شوند، علائم را می پوشانند.

فیصدی زیادی از بیماران علامت قابل انتصاب به کیسه صفرا ندارند. بنابراین تشخیص بر اساس شک قوی داکتر می باشد.

در مریضان شدیداً بدحال، تشخیص زود هنگام این اختلال، حیاتی است، زیرا عدم تشخیص به موقع تقریباً همیشه عاقبت مرگ باری به دنبال دارد.

 در نتیجه تاخیر در تشخیص زود هنگام یادر نتیجه خود بیماری٬ بروز گانگرن و سوراخ شده گی نسبت به کوله سیستیت توام با سنگ بسیار بیشتر است.

در موارد نادر، انتان اولیه باکتریایی ممکن است سبب کوله سیستیت حاد بدون سنگ شود. این عوامل میکروبی عبارتند از سالمونلا ها و استافیلوکوک ها.

تهاجم ارگانیزم های مواد گاز( بویژه کلستریدیوم هاو E.Coli) ممکن است سبب کوله سیستیت حادآمفیز ماتو شوند. نوع دیگر با سیر آهسته تر و بدون سنگ، ممکن است در مریضان غیر بستری در زمینه واسکولیت سیستمیک، بیماری اسکمیک اترو اسکلروتیک شدید در افراد سالخورده و سندرم  نقص  ایمنی اکتسابی همراه با عفونت مجاری صفراوی رخ دهد.

 

تشخیص و تداوی:

سونوگرافی معمولاً روش تشخیصی انتخابی است، زیرا می توان آن را در بستر بیمار در (I.C.U) انجام داد. سونوگرافی می تواند کیسه صفرای متسع به همراه دیواره ضخیم شده٬ میکروکرستلهای کلسترول صفرا٬ مایع اطراف کیسه صفرا و وجود یا عدم وجود آبسه را نشان دهد.

 CT Scan بطن به اندازه سونوگرفی حساسیت داردوعلاوه بر آن تصویری از حفره بطنی و قفسه صدری در اختیار داکتر قرار می دهد.

باید دانست که کوله سیستیت بدون سنگ احتیاج به تداوی فوری دارد. با توجه به اینکه این بیماران اغلبا برای جراحی مناسب نیستند٬Percutaneus Cholecystostomy تحت هدایت سونوگرافی یا CT Scan تداوی انتخابی خواهد بود.

 

 

در صورتی که تشخیص قطعی نباشد. Percutaneus Cholecystostomy ، هم تشخیص و هم تداوی خواهد بود.

در حدود %90 مریضان با این تداوی بهبود می یابند. در غیر این صورت کوله سیستوستومی باز یا کوله سیستکتومی قدم های بعدی درمان خواهند بود. در صورت نیاز به کوله سیستکتومی این عمل پس از بهبودی مریض از مریضی  زمینه ای انجام میشود.

 

کوله سیستیت مزمن:

این نوع ممکن است از عواقب حملات مکرر کوله سیستیت حاد خفیف تا شدید باشد، اما در بسیاری از موارد، در غیاب حملات قبلی رخ میدهد.

از آنجا که این اختلال در بیش از %90 موارد، با سنگ های صفراوی همراه است، مریضانی که به این مریضی مبتلا می شوند،همان افرادی هستند که در مورد سنگ های صفراوی مطرح هستند.

سیر تکاملی کوله سیستیت مزمن مبهم است. زیرا نقش مستقیم سنگ های صفراوی در آغاز التهاب یا پیدایش درد مشخص نشده است، خصوصاً مریضان مبتلا به کوله سیستیت مزمن بدون سنگ همان نشانه های مریضان مبتلا به کوله سیستیت مزمن توام باسنگ را از خود بروز می دهند.

همچنین حالت فوق اشباع صفرا،سبب افزایش استعداد به التهاب مزمن ودراکثر موارد،تشکیل سنگ میشود.

میکرواورگانیزم ها(معمولاً E.Coliوانتروکوکها)تقریباً در موارد در کشت صفراوی بیماران رشد میکنند.

بر خلاف کوله سیستیت حاد توام با سنگ، نیاز به انسداد جریان خروجی کیسه صفرا نمی باشد.

با این وجود، نشانه های کوله سیستیت مزمن توام با سنگ شبیه به نوع حاد است و دامنه آن از کولیک صفراوی تا درد مبهم R.U.Q و احساس ناراحتی درناحیه Epigaster ، متغیر می باشد.

 

 

 

 

 

 

 

مورفولوژی:

تغییرات مورفولوژی در کوله سیستیت مزمن بسیار متغیر و گاهی جزئی است. طبقه Serosa معمولاً صاف و براق است ٬ اما ممکن است در اثر فیبروز تحت سیروزی حالت مات پیدا کند.

چسبندگی های فیبروزی متراکم ممکن است به عنوان عارضة التهاب حاد از قبل موجود باقی بمانند.

در برش، دیواره کیسه صفرا ضخامت متغیر دارد و به ندرت بیش از سه برابر حالت طبیعی است.

دیواره نمای خاکستری سفید کدر دارد و ممکن است نسبت به حالت طبیعی، قابلیت انعطاف کمتری داشته باشد. در موارد بدون عارضه، مجرای کیسه صفرا حاوی صفرای نسبتاً شفاف، سبز متمایل به زرد٬ موکوئید و نیز معمولاً حاوی چند سنگ است.

 به طور کلی،خود مخاط سالم و محفوظ باقی می ماند.

در موارد نادر Calcification دیستروفیک شدید در داخل دیوارة کیسه صفرا ممکن است سبب ایجاد کیسه صفرای چینی (Porcelain Gallbladder) شود، که باعث افزایش قابل توجه بروز سرطانهای  مربوطه میشود.

 

تظاهرات کلینیکی:

فاقد تظاهرات مشخص نوع حاد بیماری است و معمولاً با حملات راجعه درد ثابت یا قولنجی در Epigaster یا R.U.Q بطن مشخص می شود. دلبدی، استفراغ، و عدم تحمل غذاهای چرب، از علائم شایع همراه با آن می باشند.

 

 

 

 

 

Computerized By:Hamid ahadi student of medical faculty